Claim 2

理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而须要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工做。  保险公司在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。  赔偿与财产保险对应，指保险公司根据保险财产出险时的受损状况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿。保险赔偿是补偿性质的，即它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值至关，而永远不会多于其价值。  而人身保险是以人的生命或身体做为保险标的的，因人的生命和身体是不能用金钱衡量的，因此，人身保险出险而使生命或身体所受到的损害，是不能用金钱赔偿的了的。故在出险时，保险公司只能在保单约定的额度内对被保险人或受益人给付保险金。即人身保险是以给付的方式支付保险金的。  《保险法》第三十一条则规定："对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应看成有利于被保险人和受益人的解释。"

什么是出险？

出险，是一个保险术语，指发生了保险事故。出险，是理赔的必要前提。从广义上说，凡是保险合同上规定或约定的赔偿或给付的条件出现时，便是出险。

责任保险赔偿构成五要件

一、被保险人发生属于责任保险范围内的保险事故。  二、被保险人对受害者依法应负担损害赔偿责任。  三、受害者向致害者（被保险人）提出损害赔偿请求。  四、保险人在责任保险赔偿限额内对被保险人损失予以补偿。  五、保险人直接向受害者支付赔偿金应符合法律规定。

什么是免赔额？

免赔额是指在保险合同中规定的损失在必定限度内保险人不负赔偿责任的额度。 可分为绝对免赔额和相对免赔额。  免赔额的规定主要是为了减小一些频繁发生的小额赔付支出 , 提升被保险人的责任心和注意力 , 避免不该发生的损失发生，同时也能够下降保险公司的经营成本。免赔额的规定是国际和国内保险公司的通行作法。

保险理赔的程序是怎样的？

理赔是发生保险事故后，权益人向保险人提出申请，经依据保险条款审核认定保险责任，给付保险金的行为。简单说，就是投了保以后，发生了保险事故，到保险公司索赔。理赔是保险业务中一个极其重要的环节，是实现保险补偿职能的集中体现，理赔工做作的好，才会加强人们对保险公司的信任，保险公司的业务才会有更大发展。 理赔有其严格的程序：  一、立案检验。保险人收到被保险人的出险通知后，先立案并编号，在派专门人员到现场进行调查，记录损失的实际状况。  二、审查单证，审核责任。保险人经过调查和对单证的审查，肯定赔偿责任。其中主要包括保险单是否有效，被保险人所提供的单证是否齐全，被保险人是否具备可保利益，是否违背了最大诚信原则（包括告知，保证），该事故是否发生在保险期限内，该事故是不是保单中承保的保险事故，是否存在第三者的赔偿责任。  三、核算损失。经过调查，肯定损失的大小及赔偿的额度。  四、损余处理。这是针对财产险而言的，主要是对残余物资的利用。  五、保险公司支付赔款。  六、保险公司行使代位求偿权。

保险理赔的时效

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过期效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不一样，时效也不一样。人寿保险的索赔时效通常为 5 年；其余保险的索赔时效通常为 2 年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要当即止险报案，而后提出索赔请求。

保险理赔的原则

1 ．重合同，守信用。保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护，所以，寿险公司必须重合同、守信用，正确维护保户的权益。  2 ．坚持实事求是。在处理赔案过程当中，要实事求是地进行处理，根据具体状况，正确肯定保险责任、给付标准、给付金额。  3 ．主动，迅速，准确，合理。要让保户感受到保得放心，赔得心服。

申请保险理赔须要的资料

索赔时应提供的单证主要包括：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证实保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证实、其余根据保险合同规定应当提供的文件; 其中出险检验证实常常涉及的有：  因发生火灾而索赔的，应提供公安消防部门出具的证实文件。因为保险范围内的火灾具备特定性质──失去控制的异常性燃烧形成经济损失的才为火灾。短期的明火，不救自灭的，因烘、烤、烫、烙而形成焦糊变质损失的，电机、电器设备因使用过分、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热所形成其自己损毁的，均不属火灾。因此，公安消防部门的证实文件应当说明此灾害是火灾。  因发生暴风、暴雨、雷击、雪灾、雹灾而索赔的，应由气象部门出具证实。在保险领域内，构成保险人承担保险责任的这些灾害，应当达到必定的严重程度。例如，暴风要达到 17.2 米／秒以上的风速，暴雨则应当是降水量在每小时 16mm 以上，  12 小时 30mm 以上，24 小时 50mm 以上。  因发生爆炸事故而索赔的，通常应由劳动部门出具证实文件。因发生盗窃案件而索赔的，应由公安机关出具证实。该证实文件应当证实盗窃发生的时间、地点、失窃财产的种类和数额等。因陆路交通事故而索赔的，应当由陆路公安交通管理部门出具证实材料，证实陆路交通事故发生的地点、时间及其损害后果。若是涉及第三者伤亡的，还要提供医药费发票、伤残证实和补贴费用收据等。若是涉及第三者的财产损失或本车所载货物损失的，则应当提供财产损失清单、发票及支出其余费用的发票或单据等。  因被保险人的人身伤残、死亡而索赔的，应由医院出具死亡证实或伤残证实。若死亡的，还须提供户籍所在地派出所出具的销户证实。若是被保险人依保险合同要求保险人给付医疗、医药费用时，还须向保险人提供有关部门的事故证实，医院的治疗诊断证实及医疗、医药费用原始凭证。 

保险纠纷的处理方式

保险合同在履行过程当中，双方当事人因保险责任归属、赔偿金额的多少发生争议，应采用适当方式，公平合理地处理。按照惯例，对保险业务中发生的争议，可采用协商和解、仲裁和司法诉讼三种方式来处理：   1. 协商和解

在争议发生后，双方应实事求是有诚意的进行磋商，彼此做出让步，达成双方都能接受的和解协议。协商和解通常有自行和解和第三者主持和解两种方法。自行和解即没有第三者介入，双方当事人直接进行交涉；第三者主持和解即由双方当事人之外的第三者从中调停，促使双方达成和解协议。  2. 仲裁

仲裁是由合同双方当事人在争议发生以前或以后达成书面协议，愿意把他们之间的争议交给双方都赞成的第三者进行裁决，仲裁人以裁判者的身份而不是以调解员的身份对双方争议做出裁决。目前，我国对经济合同的争议实行二级仲裁，若是当事人不服，可在接到二级仲裁决定书之日起 15 天内向人民法院提起诉讼，由法院做出审判判决。仲裁组织做为民间机构，是以第三者或中间人的身份，对双方当事人之间的纠纷做出公断，于是没有采起强制措施的权利，对仲裁裁决的强制执行权，属于人民法院。若是仲裁裁决后，保险人拒不履行裁决，能够向保险人所在地的人民法院的申请强制执行。  3. 诉讼

诉讼解决保险纠纷，指的是人民法院依法定诉讼程序，对于保险纠纷予以审查，在查明事实，分清责任的基础上做出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动，其所做出的法律裁判具备国家强制力，当事人必须予以执行。

寿险理赔流程

一、 根据保险金种类不一样，报案的途径不同。 　　①全部住院医疗保险金的申请均需先经过营销部再传递至公司理赔部。 　　②申请除住院医疗保险金之外的其余各种保险金，可经过办事处或直接到理赔部报案。  二、根据保险金种类不一样，索赔时应提供的资料不同（通常要求提供有关证件之原件）。 　　① 死亡给付申请通常要求提供给付申请书，被保险人、身故金受益人及申请人身份证，被保险人户口本，死亡证实书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。 　　② 伤残给付申请通常要求提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。 　　③ 医疗给付申请通常要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证， 住院门诊病历及医疗费收据，保险单及最后一期收据。

寿险拒赔的缘由

投保人购买寿险主要是为了能在出险后得到经济补偿，可是也有一些投保人在出险后遭到拒赔的状况，究其根源，主要有以下几种缘由：  一、 未履行定期交纳保险费的义务，在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费以后保险合同开始生效，此后投保人必须定期缴纳保险费，若超过宽限期以后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交的、保险合同效力停止，在效力停止期间发生的保险事故，保险人能够拒赔。  二、未履行如实告知义务 寿险合同是一种诚信合同，在订立合同以前投保人应如实告知有关状况，不然，出险后保险人能够拒赔。  三、保险事故不属于保险责任范围以内。  四、保险事故属于除外责任的，除外责任详见条款。  五、所签寿险合同为无效合同。  六、保险事故发生在免责期。  七、缺乏必要的索赔单证、材料。  八、超过了索赔时效。

如何向寿险公司索赔

保户买寿险的最终目的，是在事故发生时，或达到领取保险金年龄时，可以获得寿险公司的赔偿或给付。所以，为了维护您的利益，应注意如下事项：

1． 及时联系，以书面形式通知寿险公司并提出给付保险金申请。 当被保险人发生疾病、伤亡等保险事故时，应当即通知寿险公司。不然保户有可能要承担因迟缓通知而导致寿险公司增长的调查费用。 当被保险人达到领取保险金的年龄时，保户为了自身利益，固然也应及时向寿险公司提出给付保险金申请。  2． 准备好必需的申请文件。一般包括： ① 给付申请书； ② 保险单； ③ 最近一次缴费凭证； ④ 相关人员的身份证实； ⑤ 保险合同约定的其余证实文件（详见条款）。  3． 我国《保险法》对理赔时间做了必定要求。 ① 寿险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时做出核定，对属于保险责任的，在与保户达成给付保险金的协议后十日内，履行给付义务。不然，将赔偿保户所以受到的损失。 ② 寿险公司自收到索赔申请和有关证实、资料之日起六十日内，对其给付保险金数额不能肯定的，应当根据已有证实和资料能够肯定的最低数额先予支付，在最终肯定数额后，再支付相应的差额。 ③ 若是寿险合同无效，或有欺诈行为，或发生的保险事故不属于保险责任，寿险公司就会下达拒赔通知书。 ④ 保户对理赔结果不服或有异议，可经过协商、仲裁或诉讼方式解决。  4．我国《保险法》规定人寿保险的索赔时效为五年，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。

除外责任与责任免除

人寿保险合同的除外责任:

n           投保人或受益人的故意行为；

n           被保险人故意犯罪；

n           被保险人自杀，但自保险合同成立之日起或复效之日起两年后被保险人自杀除外；

n           被保险人酗酒、殴斗、吸毒；

n           被保险人驾驶无证或法律禁止的交通工具及无照或酒后驾驶机动交通工具；

n           被保险人患爱滋病及其并发症；

n           战争、军事行动、内乱或武装暴乱；

n           核爆炸、核辐射或核污染。

n           健康保险合同的除外责任

n           被保险人在签定保险合同时已经患病或怀孕；

n           被保险人故意自杀或企图自杀而形成的疾病及所以致残、致死的，法律另有规定除外；

n           被保险人因故意堕胎所致使的疾病、残废、流产、死亡的。

n           意外伤害保险合同的除外责任

n           被保险人故意或重大过失；

n           暴动、内乱、叛乱或任何战争行为；

n           任何犯罪行为或拒捕；

n           怀孕、流产或分娩；

n           精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒后驾驶；

n           非以治疗手术（意外伤害所致使的除外）；

n           通常牙齿治疗手术（意外伤害所致使的除外）；

n           被保险人在签定保险合同时已经患病或伤害中；

n           后天免疫不全症候群疾病（AIDS）。  法定免责事由: 法定免责事由是指《保险法》规定的保险人责任免除事项，具体涉及如下几方面：  违反告知义务

由于投保人违反告知业务得以解除保险合同而责任免除。保险法第16条规定：

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，并不退还保险费。  投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金给付责任，但能够退还保险费。  保险欺诈因投保人、被保险人或受益人欺诈得以解除保险合同而责任免除。保险法第27条规定：被保险人或者受益人在未发生保险事故的状况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。  投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除保险法第六十四条第一款（见下述）另有规定外，也不退还保险费。  保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证实、资料或者其余证据，编造虚假的事故缘由或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，导致保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。  故意行为

投保人或者受益人故意形成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保费，保险人应向其余享有权利的受益人退还保单现金价值。

受益人故意形成被保险人死亡、伤残或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。  自杀行为

保险法第65条规定

以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。  以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，若是被保险人自杀的，保险人能够按照合同给付保险金。  犯罪行为：

保险法第66条明文规定：

被保险人故意犯罪致使其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。  除外责任又叫责任免除，是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任，是对保险责任的限制。如人身意外伤害保险的保险责任规定，只对因意外事故致使的死亡、伤残负责任，对因疾病、自杀自残致使的死亡、残废等，不提供保险保障。