第六章 远程医疗与分级诊疗协同服务平台

6.1 远程医疗与分级诊疗协同服务平台

国家所倡导的四种类型的医联体，不管哪一种类型的医联体内部都存在大量的远程协同业务，如病例会诊、各类诊断、疑难病例讨论、技能培训等业务，这些业务不可能采起十几年前专家、医生和学生汇集在一块儿开展，只能采起远程医疗技术承担这些跨地区、跨机构、跨学科之间的业务活动。在当今现有的信息技术条件下，彻底能够知足上述业务的技术条件。在这种背景下，远程医疗与分级诊疗协同服务平台诞生了。实现分级诊疗的方式有多种方式和形式，本章重点阐述业界广泛采起的技术手段和模式。

首先，该平台具备丰富的业务功能，知足四种医联体成员之间通用业务的须要，如医疗机构之间的远程教学业务（远程教育培训、远程疑难病例讨论、远程教学查房、远程手术示教、远程学术会议等）、医疗机构之间为患者开展的远程医疗业务（远程病例会诊、各种远程诊断（影像、心电、病理等）、远程重症监护、远程手术指导）、远程转诊服务等业务功能。其次，为了进一步拓展业务面，知足不一样类型医联体业务须要，如医疗机构直接为患者开展的医疗健康咨询和问诊服务，为医联体内部医疗机构之间联合开展健康管理和医疗服务。利用可穿戴设备为慢病患者开展实时健康监测服务等业务类型。再次，引进人工智能技术，为基层医疗机构开展机器人问诊、疾病诊断等服务。引进虚拟混合现实技术，开展手术环境下仿真培训等。

6.2 平台的开发与建设

创建远程医疗与分级诊疗一体化协同服务平台（如下简称“远程医疗协同平台”），主要解决六个方面的问题，一是远程视频创建，包括电“点对点”视频、“一点对多点”、“多点对多点”；二是患者病历资料获取；三是患者病历资料管理；四是病历资料的远程浏览；五是业务申请与诊疗意见反馈；六是转诊处理。

除了上述六个方面注意问题外，还要解决患者可穿戴设备采集数据的实时接收和监测服务。

6.2.1 平台视频系统

视频是实现远程医疗业务的重要组成部分，视频分为硬视频和软视频两种。软视频是经过软件让计算机CPU进行视频解码处理，使视频流图像连续播放再现。软视频相对于硬视频，它不依赖于繁多的可见硬件设备，投入小、且使用范围广，安装有视频卡的计算机就支持视频会议。目前网络上常见的各类流媒体播放软件，都属于软视频范畴。

软视频的质量主要取决于视频软件、计算机CPU的图像处理能力、网络传输带宽等因素。主要缺点受网络影响较大，会出现延迟，画面模糊等状况。二是不稳定。

硬视频 是利用专用的视频硬件进行视频解压还原，使视频流图像连续播放再现。经过GPU运算进行视频解码处理（GPU一般是指显卡），不依赖于CPU，经过专用的设备单独完成视频解码，好比曾经的VCD/DVD解压卡、视频压缩卡都被冠以“硬解”的称号。如今实现高清硬解不须要额外的子卡，也不须要额外的投入，由于硬解码模块被整合在了GPU内部。

“硬解”其实更须要软件的支持，只是基本不须要CPU参与运算，从而为系统节约了不少资源开销。经过下降CPU占用率，能够给用户带来不少实惠：

硬件品牌国际上的比较有名的主要有宝利通、泰得、思科，国内的品牌主要有中兴，华为、统一视频技术。硬件视频会议系统主要构成:MCU,会议终端、摄像头、麦克、扬声器(条件不容许的状况下能够直接链接电视扬声，若是条件好点的就能够链接调音台+功放+音箱)、电视。像中兴、宝利通等还须要一台PC作会议控制。

关于软硬视频兼容问题。目前来看，各大厂商之间几乎尚未可以实现相互之间软硬兼容集成的状况。各大厂商基本实现了硬视频会议系统之间的兼容与集成。基本都是品牌内的能够实现软硬对接，因此，既然考虑视频会议，那就选择同一品牌的最好，兼容性固然没的说。

6.2.2 平台数据存储

开展远程医疗业务涉及到三个角色，一是邀请方医院，二是受邀方医院，三是服务的对象病人。若是是远程教学培训业务类，只涉及除患者外的两个角色。

为患者本人开展的远程医疗业务，经过安装在医生工做站上的远程医疗软件系统，把病人近期的病历资料上传至远程医疗协同平台上。远程专家利用远程医疗浏览器查阅患者病情资料。平台的做用是为邀请方存储患者病历资料，为受邀方提供远程病历浏览功能。同时，为开展业务双方提供业务申请、受理、反馈以及患者病历资料管理等。实质是是一个数据与信息交换平台。

6.2.3 电子病历等资料的获取

患者病历资料的获取有多种方式，智能化抓取模式、软件驱动上传模式、人工上传模式、无线网络上传模式。

一、 智能化抓取模式

在远程医疗协做平台上面部署一套医院信息系统数据分析探测系统，根据国

家医院信息系统最小数据元标准化定义格式，分析医院信息系统数据结构和数据存储类型及内容，定义数据抓取法则，实现智能化抓取和存储。

二、 软件驱动上传模式

为了提升工做效率，减轻邀请方医生的工做量，开发一套接口软件，创建医院信息系统与远程医疗协同平台之间患者病史资料上传与接收通道，利用软件驱动模式，实现患者病史资料自动上传。

这种模式适用于有数字化医院集成平台的医院，利用数字化医院集成平台

CDR数据存储功能，在医生临床信息系统中开发一个软件模块，为远程医疗医嘱触发模块，触发数字化医院集成平台引擎，将患者住院期间全部电子病历资料，以标准化的形式上传到远程医疗协做平台。

若是患者还没有住院是门诊患者，开展远程会诊和诊断业务，须要把近期所作的各类检查检验资料以标准化电子病历格式自动收集，同时还须要患者所在的邀请方医院医生根据病情，撰写简要病史。在门诊医生工做站系统中嵌入一个远程医疗处方触发模块，触发数字化医院集成平台引擎，将患者最近一段时间（通常设置为最近三个月）在门诊所作的各类检查检验资料，以标准结构化电子病历标准化的形式上传到远程医疗协做平台。包括患者各类化验报告、检查报告及影像片子、用药记录、治疗记录等。

三、 人工上传模式

对于没有信息系统的医院或者外地患者还没有在医院作任何检查治疗，依靠医生收集患者病史资料和CT、核磁检查影像检查资料，电子扫描或拍照转换成电子记录方式，利用远程医疗工做站上传到远程医疗协同服务平台上。

为了方便患者寻医问诊，该协做平台支持患者下载远程医疗手机APP软件，患者利用智能手机功能，填写和上传患者病史资料，包括疾病症状描述、检查检验报告（扫描或拍照）、影像片子（拍照或扫描）等，上传至远程医疗协同服务平台上。

四、 无线网络上传模式

利用可穿戴设备，对亚健康人群和慢性病患者实时监测运动、血糖、血压、

心率等生命体征数据，利用3G、4G、5G移动无线网络自动发送上传数据至远程医疗协同服务平台上，实现健康实时监测服务。

6.2.4 电子病历等资料管理

患者的病历资料上传至远程医疗协同平台后，平台提供存储管理等功能。在远程医疗业务开展以前，而且还没有正式提交给受邀方专家，病历资料提交者经过远程医疗工做站、手机等终端接入设备登陆平台，在权限范围内能够修改、编辑、撤销、上传。在平台上对已有的主观病历资料完善修改编辑，也能够撤销退回重传。上传至远程医疗平台上的病史资料，一旦提交给远程受邀方专家，该病历资料没法修改。除非受邀方专家阅读后认为提交的病史资料不全退回从新提交状态。

患者病历资料的管理按角色赋予权限的，邀请方医生、患者本人（受权患者病历资料提交者）、管理员、受邀方专家等。

患者病历资料的管理严格遵照国家有关法律要求，尊重患者隐私和保密，不得泄露患者的病历资料和隐私。没有受权是不具有阅读、管理等权限的。

6.2.5 电子病历可视化浏览

远程医疗协同平台通常采用B/S架构，邀请方医院受权受邀方远程专家口令和密码，登陆远程医疗协同平台，浏览邀请方医院申请远程医疗业务患者病历资料。

远程浏览的方式有多种，支持PC计算机、手机、IPD等终端浏览方式。须要开发基于Windows 操做系统（Win 七、Win 8(PC)、Windows XP、Windows vista、Window 10）32位64位兼容版本的远程终端浏览软件；基于苹果iOS（iOS 4.0、iOS 6.1）、Android（各类版本）系统的远程移动终端浏览软件。

电子病历的数据信息很是庞大，包括患者病案首页、入院记录、病程记录、住院医嘱、手术相关记录、出院记录、护理记录等。对于门诊患者有病情记录、检查报告、检验报告等。

远程浏览患者电子病历资料，采起分类分块浏览。按照上面电子病历内容分类分块点击浏览。

6.2.6 其它远程医疗业务数据信息可视化浏览

开展远程医疗业务，邀请方医院须向受邀方医院经过远程医疗协同平台提交远程医疗业务申请，申请表包含邀请方医院相关内容，如医院名称、科室名称、邀请方医生姓名、患者姓名、患者年龄、性别、疾病诊断、病史简介、申请时间、申请目的、申请业务类别、申请业务应急程度（急诊、加急、通常），包含受邀方医院的内容有：受邀方医院名称、受邀方科室、受邀方专家姓名等。

受邀方医院赞成受理后，安排专家和时间并反馈一条受理信息告诉邀请方医院。

远程医疗业务结束后，受邀方专家出具书面诊断和治疗意见，经过远程医疗平台反馈给邀请方医院。

6.2.7 可穿戴设备及健康数据展现

对于上传至远程医疗协同服务平台的健康监测与服务类数据信息，一样，为患者本人、健康管理师、专科医师提供数据展现功能。当实时监测数据超出正常标准范围后自动报警提示，为上述人员提供报警服务。

6.3 平台设计

远程医疗协同服务平台规划设计时，应基于三个主要方面：架构、应用和内容。应具有以下特色：

一、具备良好的兼容性、开放性、扩展性、安全性；

二、符合国家或地方相关标准；

三、支持多种会诊设备灵活便捷地接入；

四、支持可穿戴医用监测设备无线移动接入；

五、支持B2B、B2BC、B2C多种类型的业务；

六、远程医疗协同服务平台具备丰富的业务与管理功能。

6.3.1系统架构设计

系统架构设计为三层，具备开放、兼容和自适应，参见图6-1.

最底层为硬件设备物理层，包括会议管理系统MCU、会议调度系统、会议录播系统、核心交换机、路由器、数据存储服务器、呼叫中心等。

中间层为平台管理层，实现入网医院管理、专家资源库管理、会诊档案管理、流程和会议调度管理、财务管理、教学资源管理等。

最上层为业务功能层，实现远程医疗多种业务。

图6-1：远程医疗协同平台三层架构

6.3.2 技术架构设计

远程医疗协同平台采用先进技术和开放架构设计，支持入网医院之间的互联互通，支持平台扩展升级，具备良好的兼容性和保密性。远程医疗协同平台在技术架构设计中所包括的技术内容描述以下，参见远程医疗协同平台技术架构图6-2。

在远程医疗协同平台应用层面，由远程医疗服务应用和远程医疗管理两部分组成。平台经过统一的远程学门户服务网站登陆访问，能够实现远程会诊、远程诊断、远程专家门诊、远程疑难病例讨论、远程教学查房、远程重症监护、远程手术示教与指导、远程教育培训等远程医疗业务服务。凡是接入远程医疗平台的远程医疗机构，经过平台管理功能提供赋予其角色权限，开展相应的远程医疗业务。

远程医疗平台服务层面，远程医疗平台的核心为远程医疗数据中心，包括各类资源数据库，如基础库、医疗资源库、培训资料库、管理库等。提供各类远程医疗服务，远程会诊、远程诊断诊断、远程监护、远程手术指导、远程教育、视频会议、远程数字资源共享、双向转诊、远程预定等功能。远程医疗平台为用户提供的服务包括注册服务、查询服务、存储服务、电子病历档案服务、业务协同服务等。经过远程医疗协同平台申请和传输远程医疗数据实现数据信息交换，实现远程医疗业务服务。

在远程医疗协同平台信息交换与采集层面，远程医疗平台提供多种途径的数据信息采集，包括临床电子病历数据、影像数据、心电数据、音视频数据采集等，采集后的数据信息与平台实现交换。提供对医疗信息、患者信息、会场信息、培训信息、费用信息等数据的存储、访问和管理。并提供服务总线，即插即用的服务管理模式，提供可重用的组件管理。数据交换和信息共享服务，医疗语音视频服务、报表服务和安全等公共服务功能也在本层实现。

在远程医疗协同平台接入层面，包括门户网站提供统一访问、信息管理等基于角色的应用与信息统一访问服务。外部接口包括与区域卫生信息平台和医院信息系统平台的对接，获取远程业务所须要的完整病史信息。

图6-2 远程医疗平台技术架构

6.3.3 信息架构设计

远程医疗协同平台做为整个远程医疗系统的中枢，为医疗机构开展远程医疗业务提供信息交换、数据存储、资源共享公共服务等功能，在医疗机构之间创建完善的远程业务流程，并经过业务协同服务开展远程医疗活动。

医疗机构与远程医疗协同平台之间信息交换，经过两个交换过程完成。首先，远程医疗业务邀请方与平台之间进行信息交换；而后，平台与受邀方之间完成的信息交换，平台充当信息交换与共享的桥梁。

信息交换的种类划分如下几种：

1. 业务邀请方发出的信息

业务邀请方开展远程医疗业务，首先要向受邀方发出各种远程医疗业务预定申请信息，以电子表格形式出现。当受邀方接受并答应提供服务后，邀请方还须要向受邀方发送患者的详细病史资料。

2. 受邀方反馈的信息

当受邀方收到邀请方远程医疗业务申请以后，根据具体状况做出业务响应，在规定约束时间内反馈远程医疗业务响应信息，如开展时间、开展科室、专家姓名等。当远程医疗结束后，向邀请方反馈书面诊断及治疗咨询意见书。

3. 患者监测端实时反馈和医生服务端实时接收的数据信息

可穿戴监测设备实时采集的数据信息,利用3G、4G、5G移动无线网络及时

地上传至远程医疗协同服务平台，平台将监测的数据实时反馈给医生移动APP服务端。

4. 满意度评价信息

当某一远程医疗业务结束后，双方对该项工做做出整体服务评价，并及时反馈给双方。

6.3.3.1 远程医疗业务预定

通常是邀请医院经过远程医疗平台向受邀医院发出远程医疗业务申请表，远程业务申请信息包括三部分：一是申请医院基本信息，二是病人基本信息，三是患者病历基本信息。

申请医院基本信息包括邀请医院名称、邀请科室、邀请医生、邀请医生职称、邀请医生联系方式（手机号）、邀请医院对患者的初步诊断、开展远程业务目的、邀请业务名称、邀请业务类型、受邀科室、受邀专家名称（表6-1）。

患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、国籍、民族、职业、住院号、病人ID号、婚姻情况、联系人、联系电话等。

表6-1远程医疗业务申请表

申请医院基本信息
邀请医院		邀请科室
邀请医生		职称		手机号码
初步诊断
目的
受邀医院
受邀科室		受邀专家
邀请日期		业务名称		业务类型
患者基本信息
姓名		住院号		医疗保险号
医疗付费方式		病人ID
性别		年龄		身份证号
族别		国籍		职业
婚否		病人现状		患者来源
入院日期		联系人		联系电话
患者病历基本信息
主诉
现病史
既往史
家族史
过敏史
体格检查
辅助检查
治疗过程
会诊要求
备注

患者病历信息包括主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、治疗过程记录、会诊要求等。

6.3.3.2 患者病历格式

1、患者信息的远程提取

为实现远程医疗协同平台与医院内部的信息系统数据交换与共享，常见的方式是开发远程医疗协同平台与医院信息系统之间的标准化数据接口，直接从医院信息系统提取远程业务所需数据。针对门诊与住院患者分别有两种提取方式。

（1）门诊患者

门诊患者申请开展远程会诊等业务，远程医疗信息系统依据患者身份证及ID号，自动在医院电子病历系统中搜索患者检查、治疗等三个月内的数据信息，而后将搜索到的数据信息以结构化电子病历形式传送到远程医疗平台中。

（2）住院患者

住院患者，申请开展远程医疗会诊业务，远程医疗信息系统自动将患者住院期间全部的电子病历信息传送到远程医疗平台中，并以XML格式带入远程医疗系统。信息传递时应附加索引文件，对所传信息的名称、类型、长度等加以说明（表6-2）。

表6-2：远程医疗结构化电子病历表
编号	项目名称	项目内容	资料格式
1	病历概要	基本信息	标准数据集
2	门急诊病历	门急诊病历	结构化文件
3	急诊留观病历	结构化文件
4	门急诊处方	处方信息	标准数据集
5	病案首页	病案首页	结构化文件
6	住院志	入院记录	结构化文件
7	24小时内入院出院记录	结构化文件
8	24小时内入院死亡记录	结构化文件
9	病程记录	首次病程记录	结构化文件
10	平常病程记录
11	上级查房记录
12	疑难病例讨论
13	交接班记录
14	转科记录
15	阶段小结
16	抢救记录
17	会诊记录
18	术前小结
19	术前讨论
20	术后首次病程记录
21	出院小结
22	死亡记录
23	死亡病例讨论记录
24	住院医嘱	长期医嘱单	标准数据集
25	临时医嘱单	标准数据集
26	护理记录	通常护理记录	结构化文件
27	特殊护理记录	结构化文件
28	手术护理记录	结构化文件
29	生命体征测量记录(体温单)	结构化文件
30	入院评估记录	结构化文件
31	手术信息	手术安全核查表	结构化文件
32	手术风险评估表	结构化文件
33	手术记录	结构化文件
34	术前小结	结构化文件
35	知情赞成书	住院患者知情赞成书	结构化文件
36	患者住院须知	结构化文件
37	自备药品知情高知及使用申请	结构化文件
38	患者受权委托书	结构化文件
39	入院病情告知书	结构化文件
40	激素治疗知情赞成书	结构化文件
41	手术知情赞成书	结构化文件
42	出院记录	出院记录	结构化文件
43	住院电子申请单	住院电子申请单	结构化文件
44	检查报告	医疗影像（CT、MRI等）	标准数据集
45	超声检查	标准数据集
46	核医疗	标准数据集
47	病理学检查	标准数据集
48	医技科室检查项目（ECT等）	标准数据集
49	检验报告	血生化	标准数据集
50	甲乙丙肝、梅毒、艾滋	标准数据集

为了更好说明结构化电子病历表中的详细内容，将上述表中的部份内容又进一步细化，如病案首页（表6-3）、病例概要（表6-4）、住院信息表（表6-5）。

表6-3 病案首页 序号 病案号 内容 1 医院名称 　 2 医疗付费方式 　 3 健康卡号 　 4 住院次数 　 5 住院号 　 6 患者姓名 　 7 性别 　 8 出生日期 　 9 年龄 　 10 年龄单位 　 11 国籍 　 12 新生儿出生体重 　 13 新生儿入院体重 　 14 出生地 　 15 籍贯 　 16 民族 　 17 身份证号 　 18 职业 　 19 婚姻情况 　 20 现住址 　 21 电话号码 　 22 现住址邮编 　 23 户口地址 　 24 户口地址邮编 　 25 工做单位 　 26 工做单位地址 　 27 工做单位邮编 　 28 工做单位电话 　 29 联系人姓名 　 30 与病人关系 　 31 备注 　 32 联系人电话 33 入院途径 34 入院时间 35 入院科别 36 入院病房 37 出院时间 38 出院科别 39 出院病房 40 实际住院天数 41 门（急）诊诊断 42 疾病编码 43 损伤中毒外部缘由 44 损伤中毒疾病编码 45 病理诊断名称 46 病理诊断编码 47 病理号 4 抢救次数 49 成功次数 50 药物过敏 51 过敏药物 52 死亡患者尸检 53 rh血型 54 血型 55 科主任 56 主任（副主任）医师 57 主治医师 58 住院医师 59 责任护士 60 离院方式 61 出入院诊断明细 62 其它 表6-4 病例概要
患 者 病 史 摘 要
基本信息	姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号
主诉
简要病史
查体
重要辅助检查
诊断
住院期间病情变化及治疗通过
表6-5 住院信息
项目名称	项目内容
入院记录	住院预定单
入院记录
病程记录	首次病程记录
会诊记录
查房记录
住院医嘱	长期医嘱
临时医嘱
手术相关记录	麻醉术前诊断记录
麻醉记录
手术风险评估表
手术记录
手术安全核查表
麻醉检测记录
出院记录	出院诊断
出院状况
出院时症状与体征
出院医嘱
护理记录	手术护理记录
入院护理评估记录
生命体征测量记录（体温单）
通常护理记录
特殊护理记录
检查报告	影像检查报告
超声检查报告
病理检查报告
心电检查报告
其它检查报告
检验报告	各种化验报告

二、患者病历信息采集方式和途径

（1）病史信息采集途径：医院内部信息系统。远程医疗协同平台与医院内部信息系统进行数据采集也分两种，一是直接与医院电子病历系统进行数据采集交换，二是直接与检查设备采集所须要的影像检查数据等。

（2）病历资料采集方式：一是从各种影像检查设备，经过静态图像采集方

式，将患者有诊断价值的如CT、MRI、X片等有关医疗图片转化为可贮存的图像文件；二是直接从各种医疗检查设备自带的系统采集医疗数据，如病理图片文件（BMP文件）等；三是经过医院信息系统或集成平台直接采集患者完整的病例资料，这类资料要完整、精确、系统、规范（图6-3）。

图6-3 远程医疗数据采集与交换示意

① 图文资料采集。经过静态图像采集设备（如台式透射式扫描仪，医用专用胶片扫描仪），将病人有诊断价值的资料如CT、MRI、X片等有关医疗图片转化为可贮存的图像文件，根据具体状况再经如photoshop等图像应用软件进行适当的处理，以达到准确反映的目的。

② 诊断仪器信息采集。病历资料采集系统分为模拟信号处理、数字信号处理、实时信号处理。

③ 模拟信号处理。病人的胶片及纸质病历、化验单、图片报告等经过扫描方式实现数字化。系统支持扫描文件的传输、存储和阅读，支持病历资料的手工录入。

胶片资料：使用医疗专用胶片扫描仪处理，支持输出DICOM 3.0影像文件。纸质资料。

纸质资料：使用普通平板扫描仪或多功能一体机处理，扫描文件以JPEG格式保存。多功能一体机除对纸质资料进行扫描处理外，还支持传真、复印、打印处理。

④ 数字信号处理。系统支持从医院的PACS系统导入DICOM3影像，也支持借助DICOM网关从具备DICOM3接口的影像设备获取影像资料（图6-4）。

图6-4 数字信息采集示意

⑤实时生命体征信号处理。系统支持床边呼吸机、监护仪等生命体征数据的实时采集与传输，实现对患者进行24小时不间断的联系、动态观察。

⑥结构化数据采集。实现远程医疗平台与医院信息系统或集成平台实现互联互通，直接从医院信息系统或集成平台采集患者结构化数据，直接将患者住院期间全部结构化电子病历资料或患者在门诊近一段时间内所作的各类检查资料，直接上传到远程医疗平台。住院患者经过临床医生工做站采集，门诊患者经过门诊医生工做站采集。

6.3.3.3 受邀方反馈信息

受邀方反馈信息包括两部份内容，一部分是受邀方收到电子远程医疗业务申请表后，在必定的时间内反馈预定信息，主要包括服务科室、服务专家姓名、服务专家职称职务、服务时间等（表6-6）。

表6-6：受邀方受理信息反馈表

受理医院	服务时间	受邀科室	受邀专家	职务职称	受理人

邀请方与受邀方经过远程医疗平台开展业务以后，按照事先业务约束要求，受邀方向邀请方给出诊断及治疗意见等，既向邀请方反馈服务信息（表6-7）。

表6-7：远程医疗业务咨询意见书
		邀请科室
邀请医师		远程业务时间
受邀医院		受邀科室
受邀专家		受邀专家职称：
患者姓名		性别		年龄
医联体关系
专家咨询诊断参考意见：
专家咨询治疗建议：
专家签字：
注: 远程诊疗是异地医疗咨询活动，会诊医师与申请会诊医师之间的关系属于医疗知识的咨询关系，对病人的诊断与治疗的决定权属于收治病人的医疗机构（引自原卫生部卫办发[1999] 第2号）。

6.3.3.4 满意度评价信息

远程医疗业务结束后，须要对本次业务进行一次服务质量和满意度评价。包括三方面的内容，一是基本信息、二是服务方质量评价、三是诊断状况（表6-8）。

表6-8 远程医疗业务服务质量评价表

基本信息
申请医院		申请科室		申请时间
患者姓名		患者性别		患者族别
患者年龄		住院号		开展时间
受邀医院		受邀科室		受邀专家
服务方质量评价
服务态度	优	良	合格	不合格
诊断准确性	优	良	合格	不合格
专业知识指导	优	良	合格	不合格
系统运行	优	良	合格	不合格
会诊诊断状况
申请前诊断		远程后诊断

6.3.3.5转诊信息设计

为了规范双向转诊业务，转诊后必须留存必要的档案资料。转诊必须按照转

诊业务流程执行，有转诊申请单、转诊回执单。转诊申请单内容详见如下表格(表6-9)。

表6-9转诊业务申请表

申请医院基本信息
邀请医院		邀请科室
邀请医生		职称		手机号码
初步诊断
转诊目的
转往医院
转往科室		接收医师
患者基本信息
姓名		住院号		医疗保险号
医疗付费方式		病人ID
性别		年龄		身份证号
族别		国籍		职业
婚否		病人现状		患者来源
入院日期		联系人		联系电话
患者病历基本信息
主诉
现病史
既往史
家族史
过敏史
体格检查
辅助检查
治疗过程
会诊要求
备注

转诊回执单内容详见如下表格(表6-10)。

表6-10转诊回执单

医院基本信息
接收医院		接收科室
受理医师		受理时间		联系电话
申请医院		申请科室
申请医师		申请时间		联系电话
患者基本信息
姓名		住院号		医疗保险号
医疗付费方式		病人ID
性别		年龄		身份证号
族别		国籍		职业
婚否		病人现状		患者来源
上次入院日期		联系人		联系电话
转诊信息
接收医院		接收科室
主治医生		办理入院时间		入科时间
入院联系人		入院联系人电话
入院注意事项

在申请向上、向下转诊时，申请医生须同时利用远程医疗协同平台，将患者病史资料一同上传给转往医院的科室。

6.3.4 数据规范标准

1、遵循的原则

建设远程医疗平台，开发远程医疗信息系统须要遵循相关卫生信息技术规范和标准，主要包括《远程医疗信息系统基本功能规范》、《远程医疗信息系统技术规范》、《远程医疗信息系统基本数据集》、《远程医疗信息系统接口规范》和《远程医疗服务管理办法(试行)》等。

《远程医疗信息系统基本功能规范》主要描述远程医疗信息系统的功能构成、功能要求以及系统建设整体要求。

《远程医疗信息系统技术规范》主要描述远程医疗信息系统整体技术框架、技术要求、IT基础设施规范、信息资源规范、安全规范、性能要求等。

《远程医疗信息系统基本数据集》主要描述远程医疗信息系统数据集的内容结构、数据元描述规则、分类代码和目录和格式，以及数据集数据描述规则、数据集分类编码。

《远程医疗信息系统接口规范》主要描述远程医疗信息系统与医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、心电、影像、病理及电子健康档案、区域卫生信息平台、医疗设备等以及各远程医疗信息系统之间的接口规范。

《远程医疗服务管理办法(试行)》主要是为了规范远程医疗服务行为，保证医疗质量和医疗安全，合理利用医疗资源，知足人民群众日益增加的医疗服务。

2、遵循的标准

要求远程医疗业务的相关临床数据必须符合国家临床数据标准规范的要求，具体知足如下标准要求：

(1)遵循国际标准：ICD-十、SNOMED、DICOM3.0、HL七、IHE等.

(2)国家卫计委颁布的《电子病历基本架构与数据标准》、 《电子病历数据与数据元标准》、 《电子病历基础模板数据集标准》、《国家电子健康档案数据标准》等。

(3)遵循国家卫计委2014年颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》.

除了知足上述标准外，同时知足如下具体规范要求：

(1)支持从标准DICOM 3.0接口的影像设备或者PACS系统获取患者的影像资料，并进行存储、再现及相应的后处理操做。

(2)支持从数字心电机采集心电图信息，并进行无损的数据传输，存储和再现，把基层医院的静态心电图数据传给上级医院会诊专家。

(3)支持病理切片数字化扫描技术，将病理切片转换成由完整数字图像组成的虚拟数字切片。支持对虚拟数字切片的进行缩放操做，支持对关键图的标记、保存，支持病理图文报告的书写、发布。

6.4 平台业务功能设计

远程医疗与分级诊疗协同服务平台是医疗机构之间开展远程医疗业务服务的桥梁,规划设计远程医疗协做平台业务功能，应知足远程协做常见的业务要求。如：远程专家门诊、远程病例会诊、远程诊断、远程手术示教、远程疑难病例讨论、远程重症监护、远程教学查房、远程教育培训业务等功能。会诊方式支持离线式会诊和交互式会诊，离线式会诊主要特指影像诊断、病理诊断、心电诊断、超声诊断。

6.4.1 远程专家门诊

门诊患者与远程专家经过视频会议系统和相关医疗设备，把患者的生命体征（脉搏、体温、呼吸、血压、心率）及内窥镜（皮肤镜、喉镜、外耳道镜及其它内镜等）检查图像实时传送给受邀方，经过望、闻、问等交流，达到诊断治疗的目的，远程专家出具诊断治疗检查报告，这是一种典型的B2C业务模式。

基本要求：实时专家门诊业务对通信链路、视频传输质量、影像片传输质量与再现都有较高的要求，要求原始图像格式必须为DICOM。首先保证视频图像清晰，影像还原再现不失真，确保原来的色彩和灰阶度等一系列要求。皮肤观测要符合医疗级的要求。

6.4.2 远程病例会诊

远程病例会诊——在线交互式会诊。通常是指申请方提早将患者的病史资料（包括各类检查检验电子报告、影像资料、患者住院病史资料等），以电子文本形式自动（接口模式）或手工模式（收集患者病史资料）按照特定格式上传到远程医疗平台。而后约定会诊时间，会诊专家经过计算机(手机、平板电脑等)登陆平台远程浏览患者病史资料，经过视频系统双方面对面地开展远程咨询，专家根据病史资料和询问状况，为患者提出诊断或治疗书面意见。这种业务类型通常称为交互式会诊业务,是一种典型的B2B2C业务模式。基本要求同上。

6.4.3 远程诊断

远程协做诊断服务——离线会诊。远程影像诊断:申请方将原始采集DICOM格式的图像、电子病理切片图像及患者的病史资料经过诊断系统上传至远程医疗平台。受邀方接受申请，开展远程影像诊断并出具诊断报告的过程。 通常是离线方式完成，特殊状况可申请实时讨论诊断。

基本要求：受邀方终端具备图像浏览、増强与分析功能，可以对原始图像进行浏览、对比度増强、边缘増强、病理特征提取、 病理特征量化分析，可以进行计算机辅助诊断、基于图像特征的图像检索等。

6.4.4远程MTD多学科会诊

远程MTD多学科会诊，通常是申请方提早将患者的病史资料（包括各类检查检验电子报告、影像资料、患者住院病史资料等），以电子文本形式自动（接口模式）或手工模式（收集患者病史资料）按照特定格式上传到远程医疗平台。参与会诊的科室，针对同一病历资料，利用远程医疗协做平台展开的视频会诊过程。

基本要求：申请方汇报病史，参与方轮流发言提出各自的会诊意见。不管是申请方仍是会诊方，均可以在本身的会诊场所对病史资料进行标注，能够同步文字显示。

6.4.5 远程疑难病例讨论

远程疑难病例讨论。根据病例的疑难复杂程度通常划分为：多学科联合讨论、院际间联合讨论、单学科讨论。疑难病例讨论分为主持方和参与方，主持方通常为发起方，参与方既能够是单个也能够是多个。通常由主持方准备典型疑难病例资料，提早上传到平台上，参与方提早浏览病史资料。

在讨论现场，主持方同步汇报病史，参与各方同步浏览到主持方远程展现的患者病史资料，每方都以在同步展现的画面上进行标识标记，也能够同步文字显示，发表本身的观点。

6.4.6 远程重症监护

远程重症监护。远程重症监护业务是委托方重症医疗科（ICU/CCU）与合做医院重症科，实现远程重症监护与服务，实现呼吸机、监护仪等病人生命体征数据的实时传输，会诊方实时接收监控数据，及时分析患者病情，及时响应治疗抢救措施。 Websockt

6.4.7 远程手术示教

远程手术示教。利用远程手术示教系统，实现两类业务：一是观摩学习手术过程，其中现场手术专家进行实时讲解。主要用于上级医院对下级医院的教学指导。第二种是邀请外地专家经过远程进行手术指导。专家经过远程观看手术过程，实时告诉手术过程种的各类关键注意事项，并根据患者状况即便调整手术方案。

6.4.8 远程培训

远程教学查房。通常利用无线移动推车直接在患者床边，远程专家与患者进行交流询问病史，远程专家针对患者病史等提出相应的诊断和治疗意见，与你们分享。

6.4.9 远程教学培训

利用上级医院的教学资源，申请开展专题讲座和学科培训，经过实时收看，录像收看，网站点播等多种方式的远程医疗培训和远程继续教育。

6.5 平台管理功能设计

远程医疗与分级诊疗协同服务平台支持和管理全部远程医疗业务活动。经过远程医疗管理中心的管理与调度，为远程医疗业务申请方和服务方提供一系列远程医疗业务服务。下面介绍在远程医疗业务活动中，常常出现几个概念：

邀请方：是指须要远程专家帮助其开展远程医疗业务的医疗机构或我的，其申请种类包括平台上全部的远程业务，如：远程病例会诊、远程诊断、远程咨询、远程问诊、远程疑难病例讨论、远程教学查房、远程重症监护、远程手术示教、远程培训等。

受邀方：是指提供各种远程医疗业务服务的医疗机构或我的,所提供的服务包括上述平台中全部的远程医疗业务。

管理中心：是指远程医疗平台维护和管理运营机构，该中心配备必定数量的远程医疗业务管理人员和技术人员。其职责包括：管理远程医疗与分级诊疗业务医疗机构信息、专家资源、业务调度、远程医疗业务管理、资料审核、时间安排、业务统计及财务管理、会诊资料存档等。负责远程医疗平台平常维护和技术支持等。除此以外，对各类类型的专科联盟、城市医疗集团、县域医共体等进行管理。

远程医疗平台管理功能，为管理者提供远程医疗机构之间开展业务的一些业务管理服务，如远程业务申请、远程呼叫、远程会议调度、远程医疗业务统计与分析、远程医疗业务财务统计与分析、远程医疗门户网站管理、远程教育在线培训、远程医疗辅助功能等管理服务内容。除此以外，为管理中心人员提供管理服务功能，如医疗机构注册管理、专家资源库管理、医疗机构资源维护与管理、远程医疗平台维护管理。

6.5.1平台权限

远程医疗平台权限管理，是对平台上各种业务角色赋予不一样的权限，利用平台开展相应的工做。对各种医疗机构、科室、专家、患者等平台使用权限进行严格多级设置管理。

其基本功能包括:对不一样用户的权限进行受权分配，对不一样报告诊断与浏览等权限的分配，对病历资料的书写、审核、修订及浏览等权限的分配。全部密码应加密保存和传输。

6.5.2医疗卫生机构数据

医疗卫生机构数据管理。创建远程医疗卫生机构信息库，医疗卫生机构的注册功能，医疗卫生机构的信息浏览功能，对医疗卫生机构及其各种属性信息进行増、删、改功能。

6.5.3医疗卫生机构科室数据

医疗卫生机构科室数据管理。创建远程医疗科室信息库，科室的注册功能，科室的信息浏览与多属性查询功能，科室关联功能，对科室及其各种属性信息进行増、删、改管理功能。

6.5.4医疗卫生机构专家库

医疗卫生机构专家库管理。创建远程医疗专家信息库，专家信息的采集、审核、注册等功能，专家的信息列表浏览与多属性查询功能，对远程医疗专家及其技术职务、学历、医疗资质等各种属性信息进行増、删、改功能。

6.5.5各类类型的医联体及成员管理

该平台是为各种医联体提供远程医疗业务协同服务，为某一类型的医联体提供内部成员管理服务。如呼吸专科联盟，平台赋予呼吸专科联盟发起者拥有平台业务的全部管理和开展业务权限，这种权限仅限于对联盟内成员行使，超出联盟之外权限，原则上不授予。

6.5.6病历等数据采集与存储管理

病历数据采集与存储。基本管理要求包括：模拟信号处理，患者的胶片及纸质病历、化验单、图文报告等经过扫描方式实现数字化；支持扫描文件的传输、存储和阅读，扫描文件符合国家和行业统一的信息标准格式，支持病历文本、数据资料的手工录入。数字信号处理：支持借助DIC0M网关从具备DIC0M3.0接口的影像设备获取患者的影像资料，支持从PACS图文工做站导入DIC0M3.0影像。支持与电子健康档案、电子病历、数据中心等系统间实现互联互通。实时生命体征信号的处理：支持生命体征数据的实时采集与传输，实现对患者进行24小时不间断的连续、动态观察。集中存储：全部接入医院的患者检查信息、检查申请单信息、相应的检查证据文本等可以集中存储到远程医疗信息系统，进行统一调阅、统一管理，实现远程医疗数据共享。

6.5.7随访管理

根据远程医疗业务要求设定，按期进行随访以提升会诊质量，其基本功能包括：随访类型、方式等管理功能；随访按时间预先自动提醒功能。

6.5.8统计管理

对远程医疗各项业务与管理信息进行报表统计和查询，其基本功能包括：远程医疗各种业务量的统计功能、财务收入与支出统计、医疗机构数量及各类类型专家统计等。可按任意时间区间、单位、专家、业务类别进行综合或分类统计与查询。

6.5.9财务管理

财务管理。对远程医疗各项业务的财务状况进行管理，其基本功能包括：收款通知与确认管理功能；医院对帐单管理功能；专家费用支出签收单据管理功能；根据不一样省市级别设置收费标准功能；费用结算清单管理功能，包括医院费用、申请医生费用、会诊专家费用等总计功能；申请医生、专家费用和运营费用比例设置功能；制做费用统计报表功能，包括省份、地级市、县区级和医院级别的总计功能；制做收款和支付费用月、年度报表功能，包括省份、地级市、县区级和医院级别的年度总计功能。

6.6. 双向转诊管理设计

6.6.1转诊业务

实施分级诊疗一个重要措施是医疗机构之间创建通畅的转诊机制，当下级医院收治的患者因为受各方面因素制约，缺乏医治条件时，请求上级医院及时收治患者。当三级医院的患者手术事后处于恢复期或危重患者度过危险期进入康复期时，须要转到下级医院接受康复治疗，下级医院接收转诊请求并及时安排床位。

在医联体内部，创建一套流畅的双轨转诊机制。一是患者在上下级医院之间的流畅转诊，二是患者的住院病历资料也要跟着患者在上下级医院之间流转。不但创建一套转诊管理制度，还要创建转诊患者电子病历流转制度，保持上下级医院对患者病史充分了解，有利于患者的康复和医治工做，避免重复检查检验行为，拟制过分医疗行为。

一、上起色制与业务流程

当患者在接受治疗的过程当中，出现这几种状况，主管医生启动转诊工做。

一是患者的诊断不明确，没法找出疾病诱因和明确诊断，启动远程病例会诊

或多学科会诊，通过上级医院专家远程会诊后，明确须要上转的患者，启动上转绿色通道。下级医院经过远程医疗协同平台上传电子转院申请单，上级医院科室接收通知单并安排床位，下传电子转院通知单。下级医院在规定的时间内将患者的病史资料和转院医嘱及时上传至上级医院科室，同时安排车辆将患者安全地运送到上级医院科室。

二是患者入院治疗效果不佳，没有明显的效果，启动远程病例会诊或多学科

会诊，通过上级医院专家远程会诊后，明确须要上转的患者，启动上转通道。转院业务流程同上。

三是患者在治疗期间病情加剧或恶化，下级医院缺乏救治经验，通过转院申请和病史资料上传，上级医生确认赞成后，启动上转通道，转院业务流程同上。

四是急、危重症患者，下级缺乏就治经验和ICU监护条件，通过转院申请和病史资料上传，上级医生确认赞成后，启动上转通道，转院业务流程同上。

二、下起色制与业务流程

当患者通过一段时间治疗或手术后，处于平稳和康复阶段，上级医院经过远

程医疗协同平台向下级医院开写转院申请单，下级医院接收转院申请单并安排床位。开启下转通道，同时给上级医院反馈入院通知单。上级医院医生经过远程医疗协同平台将患者住院期间病史资料和转院医嘱一并下传给下级医院，在规定的时间内，上级医院医生通知家眷或陪护人员，将患者转至到指定的下级医院临床科室，下级医院安排床位接收患者和病史资料。

6.6.2转诊通道创建

通过双方会诊和诊断治疗方案明确后，邀请方缺乏必要的检查治疗条件，可申请转院治疗。经过远程医疗平台向受邀方发送转院申请单，写明转院医院、科室、会诊医生等。经受邀方受理赞成后，反馈一份转院通知单，方可办理转院手续。

对这类病人，双方医院应创建双向转诊绿色通道，确保患者可以顺利入院治疗。

转院治疗患者病情平稳后，若是须要转回继续康复治疗，受邀方医院经过远程医疗平台向邀请方医院发送下转通知单，邀请医院受理后，反馈一份回转通知单，方可办理回转手续。

6.7 各类类型医联体管理设计

该平台是为各种医联体提供远程医疗业务协同服务，若是平台容量足够大，上千家医院加入该平台分属不一样的医联体管理。并且部分医院具备多种身份，分属不一样的医联体。如在某一城市内部一家医院，既是城市医疗集团成员，同时又是某一专科联盟成员；某一县医院，既是县域医联体牵头医院，又是某一远程医疗协做网成员和某一专科联盟成员。

所以，该平台为各类类型的医联体组织，提供内部成员管理权限。

6.7.1专科联盟管理

专科联盟通常是由发起者承担管理责任，成立专门的机构并配备专业和医疗业务技术人员，负责专科联盟内部事务工做。也有的专科联盟将管理权限委托给第方运营机构负责运维管理，按照业务分红或年运维费用模式运行。

专科联盟的业务开展与管理是经过远程医疗协同服务平台来实现的。所以，平台将各种管理权限授予给专科联盟管理机构，为专科联盟提供LOGO会徽、专门的网页服务、独自的远程医疗业务和管理功能界面，负责加盟成员的业务开展和管理维护等功能。

6.7.2远程医疗协做网管理

远程医疗协做网通常也是由发起者承担管理责任，也成立专门的管理运维机构。所以，平台将各种管理权限授予给该管理机构，为其提供LOGO会徽、专门的网页服务、独自的远程医疗业务和管理功能界面，负责加盟成员的业务开展和管理维护等功能。

6.7.3城市医疗集团成员管理

城市医疗集团为协调成员之间的业务，也会成立一个专门的信息平台管理运维机构。平台将各种管理权限授予给该管理机构，为其提供集团LOGO会徽、集团内部网页服务、独自的远程医疗业务和管理功能界面，负责集团内部成员的业务开展和管理维护等功能。

6.7.4 县域医共体成员管理

县域医共体为协调成员之间的业务，也会成立一个专门的信息平台管理运维机构。平台将各种管理权限授予给该管理机构，为其提供医共体LOGO会徽、网页服务、独自的远程医疗业务和管理功能界面，负责内部成员的业务开展和管理维护等功能。

6.8 异构数据平台互联互通设计

远程医疗协同服务平台是一个数据与信息交换协同平台，涉及到医院与医院、医院与医院和患者、医院与患者之间开展相互交换业务。因为各个医院的信息系统各不相同，实际是不一样医院信息系统利用远程医疗协同平台开展数据与信息交换，如何解决异构数据与远程医疗协同服务平台之间互联互通，是关系到平台的生命周期和扩张等问题。

为了解决这一问题，要求远程医疗协做平台的数据与信息存储架构必须符合国家标准，全部的最小数据元数据类型等属性必须符合国标。为了知足远程医疗协同平台与不一样医院内部的信息系统实现数据交换与共享，按照国家电子病历存储数据要求，参照国家卫生部2009年12月发布的《电子病历基本机构与数据标准（试行）》。在远程医疗协助平台上创建一套符合国家标准和电子病历应用规范的结构化电子病历数据存储模型，用于实现接入平台的医院之间数据和信息交换须要（图6-5）。

图6-5 远程医疗与分级诊疗数据传输与应用示意图

除了符合国家标准的结构化电子病历数据存储模型外，还要包括我的健康数据存储模型，可穿戴健康类设备实时监护数据等，还须要创建知足各类远程医疗业务的场景模型和业务流程模型。

在具体数据信息交换过程的设计时，按照平台上结构化电子病历数据要求，开发一个相对比较通用的数据抓取和标准化转换接口，与每一个医院信息系统实施对接，获取患者病史数据信息。同时，将远程医疗服务结果数据信息反馈给医院信息系统，做为患者病史一部分记录到患者电子病历系统中。